"Qualitätssicherung, Fehlerkultur, human factors
in Industrie, Luftfahrt, Pharmazie und Medizin:
was können wir voneinander lernen ?"
Samstag, 28.
Juni 2008
vormittags, 9 – 13 Uhr: Workshop
mit Vorträgen
nachmittags: Möglichkeit zu freier Diskussion,
praktische Übungen an Flugzeugen (Arbeit mit Checklisten, Procedures, CRM)
Ort: DEXE-
Flightcenter, Flugplatz Wiener Neustadt Ost, Vortragssaal
Ferdinand Graf von Zeppelinstrasse
7, 2700 Wr.Neustadt ( Anfahrtsplan
)
Zielgruppen:
Industrie, Mediziner, Pharmazeuten, Piloten, Politik, Verwaltung
Zur Vorplanung bitten
wir um Anmeldung per E-Mail
Wir bitten um eine freie Spende für www.europahausdeskindes.at
für Rundflüge mit behinderten/sozial belasteten
Kinder
Konzept und Organisation: Dr. Christian Husek
MODERATION:
Dr. Irmgard Bayer,
Ärzte Krone
VORTRAGENDE und
THEMEN :
Dipl. Ing. Dr. Hellfried Aubauer: “Crew Resource Management in der
Luftfahrt” Präsentation-Download
Dr. Gerald Bachinger: "Patientensicherheit ein neues altes Thema?!:
Überlegungen zu status quo und zu erforderlichen Maßnahmen" Präsentation-Download
Dr. Brigitte Ettl: „Implementierung
von Riskmanagement in einem Krankenhaus: Schwierigkeiten und
Benefits“ Präsentation-Download
Dr.
Lambert Gneisz: “Wenn Informationen fehlen ist der Human
Error vorprogrammiert“ Präsentation-Download
Dr. Christian Husek: Human Factors/Human Error/HFACS/HFIX/Intervention
Assessement: Vergleich Luftfahrt/Medizin" Präsentation-Download
Dr. Susanna Michalek: " Qualitätsaspekte
in der täglichen Praxis beim niedergelassenen Arzt Präsentation-Download
Mag.
Christian Müller Uri: „Apothekenqualität =>
Arzneimittelsicherheit“
Präsentation-Download
Mag. Theresa Philippi: „ELGA: Verbesserte
Behandlung durch bessere Information“ Präsentation-Download
Ing:
Walter Raiger : „Qualitätssicherung und Dokumentation in der Luftfahrt am
Beispiel eines Ausbildungs- und Charterunternehmens“
Ing. Clemens Svatos: KAIZEN - Ein
Konzept der permanenten Verbesserung
und Qualitätssicherung Wikipedia: Kaizen
VORTRAGENDE:
Dipl.Ing. Dr.
Hellfried Aubauer
Jahrzehntelange
Erfahrung als Flugkapitän und Leiter der Abteilung Ausbildung und Training bei
AUSTRIAN AIRLINES. Viele tausende Flugstunden Erfahrung als Fluglehrer auf Kleinflugzeugen, auf MD-80 und Airbus A-321. Entwickler und
Trainer des Crew Resource Management in
High Tech und High Stress Betrieben. Flugunfallsachverständiger sowie allgemein beeideter und gerichtlich
zertifizierter Sachverständiger auf dem Fachgebiet Luftfahrt. Geschäftsführer
der ABL Aubauer Bildungslogistik GesmbH.
Dr. Gerald Bachinger:
ist niederösterreichischer Patientenanwalt
und Sprecher aller östereichischen Patientenanwälte.
Die NÖ Patientenanwaltschaft hat sich
nach den ersten Jahren des Aufbaues (gesetzliche Einrichtung im Jahr 1994) etwa
ab dem Jahr 2000 weiterentwickelt und kontinuierlich neue Aufgaben übernommen.
Das Auftreten eines neuen Mitspielers im Gesundheitswesen hat nicht nur
positives Feedback gebracht. Es hat auch, vor allem in den letzen Monaten der
stürmischen Diskussion über die Gesundheitsreform und die Reform des niedergelassenen Bereiches der Kassenärzte, zu Irritationen bei manchen
Ärzten geführt. Das Mitreden und vor allem Mitbestimmen führt offenbar zu
großer Verunsicherung und auch zu der typisch österreichischen Frage: „Ja
dürfen’s das denn?“
Abstract
Vortrag
Dr. Irmgard Bayer:
war
dem Studium von Wirtschaft in Wien ursprünglich Journalistin für Wirtschaft und
Politik bei Kronen Zeitung, ORF und „Die Zeit“. Danach 16 Jahre in der Chemie
und Pharmaindustrie bei Hoechst und Aventis. Seit ist sie 2005 bei MedMedia,
verantwortliche Redakteurin für Gesundheitspolitik in der Ärzte Krone und den
übrigen Zeitschriften des Verlags.
Dr. Brigitte
Ettl:
ist als die
erste Frau seit der Gründung des Krankenhaus
Hietzing-Rosenhügel in
Wien im Jahr 1907 dort Ärztliche Direktorin. Sie ist
akad. KH-Managerin, Referentin der Wiener
und der Österreichischen Ärztekammer für
Leitlinien, G-I-N und Patientensicherheit
und seit 2006
im Arbeitskreis Patientensicherheit der
Österreichischen Ärztekammer. Dr. Ettl steht für "innovative Neuerungen“: "Die Vernetzung des Krankenhauses mit
seiner Umgebung ist ihr sehr wichtig",.
Dr. Lambert Gneisz:
Gründer und Inhaber der Unternehmensberatung
humanBusiness®, 1010 Wien; www.humanBusiness.at
, Allgemein beeideter und gerichtlich zertifizierter Sachverständiger für
Unternehmensberatung, insbesondere internetbasierte Dialogwerkzeuge und
Mitarbeiterumfragen sowie für Arbeitsorganisation, Betriebsorganisation
(Planung, Führung, Ausbildung von Führungskräften).
„Wenn die Stimmung stimmt, sind
Produktivitätszuwächse bis 45 Prozent erzielbar. Wenn nicht, dann ist auch der
Human Error vorprogrammiert“
Dr. Christian
Husek:
ist seit 1984 als Allgemeinmediziner
in Wien im 23. Bezirk niedergelassen, seit 2 Jahren kritischer E-Health-Beobachter
, Fliegerarzt
für alle Klassen für JAR (Europa) und USA (FAA), Fluglehrer für PPL,
CPL, IFR, Flugprüfer FE(A), CRE(A), als in
Pilotenkreisen national und international bekannter „human factors“ –
Spezialist Organisator bzw. Vortragender bei vielen Veranstaltungen zum Thema Flugsicherheit/Human
Performance & Limitations ,
QS und
Fehlerkultur in der Medizin
und Gründer der Veranstaltungsreihe
Doc-on-Board
Dr. Susanna Michalek:
ist Allgemeinärztin im
23. Bezirk in Wien und als Bezirksärzteverteterin um die Kommunikation unter
den niedergelassenen Ärzten und ebenso an den Schnittstellen zu den Spitälern
und Ambulanzen bemüht. Zusammen mit Dr. Husek arbeitet sie intensiv aus der
hausärztlichen Sicht an der Gestaltung von ELGA mit ( siehe www.initiative-elga.at )
Mag. Christian Müller Uri:
ist Obmann-Stellvertreter der Österreichischen Apothekerkammer und betreibt die Landschaftsapotheke Schwechat
Mag.a Theresa Philippi:
ist als Juristin stv. Programm-Managerin in der
Arge ELGA: "Zweck der Arbeitsgemeinschaft ist es,
im Rahmen eines Multiprojektmanagements die Entwicklung und Vernetzung
bestehender und zukünftiger elektronischer Informations- und
Dokumentationssysteme im österreichischen Gesundheitswesen voranzutreiben.
Hauptziel der geplanten Integration ist die Errichtung der sogenannten
Elektronischen Gesundheitsakte zur Steigerung der Qualität, der Effektivität
und der Effizienz der gesundheitlichen Versorgung."
Ing:
Walter Raiger:
Eröffnete
im August 1985 das Wiener Verkaufsbüro von Analog Devices und ist leitender
Direktor für die Verkaufsaktivitäten des Unternehmens in Österreich und
Osteuropa. Seit vielen Jahren ist er der
Clubobmann des Diamond
Sportfliegerclub, derzeit der modernste Club im Bereich der Sportfliegerei
in Österreich mit der größten und innovativsten Flotte im Lande und zur Zeit
280 Mitglieder.
Ing. Clemens Svatos:
Hauptberuflich ist er Technischer Direktor bei
einer großen Babyartikelfirma.
Der begeisterte Flieger besitzt die Lehrberechtigung für PPL, CPL und
Instrumentenflug. Drei Atlantiküberquerungen und mehrere Überstellungen von Diamond DA 42 Flugzeugen nach China
gehören ebenso zu seinem Erfahrungsschatz wie auch der Betrieb eines
Bedarfsflugunternehmens. Seit Anfang 2008 ist er Head of Training DEXE FTO und Chief Flying
Instructor DEXE FTO der DEXE Flugschule in Wiener Neustadt/Ost
THEMEN
Produktivität, Kostendruck
und –Einsparungen, Qualitätssicherung, Zertifizierung, Transparenz sind heute Themen in allen
Bereichen der Politik und unseres täglichen Lebens
Unterschiedliche
Standpunkte, Lösungsvorstellungen oder -ansätze stehen zur Diskussion.
Im
Gesundheitssystem scheint Nachholbedarf an Wissen und modernen Strategien zu
bestehen.
Wir wollen kritische Fragen stellen,
Standpunkte formulieren und offen miteinander diskutieren und
von einander lernen !
- Ist das Risiko, als Patient bei einer medizinischen
Behandlung Schaden zu erleiden größer als beim Autofahren, Fliegen oder
in Industriebetrieben ?
- Was sind geeignete
Lösungsansätze oder Verbesserungsstrategien
?
- Besteht diesbezüglich
Modernisierungsbedarf in unserem Gesundheitssystem und wenn ja, welcher ?
- Kann Produktivität,
Effizienz und Ökonomie im Gesundheitswesen mit den selben Mitteln wie in
der Massenproduktion von Industriegütern beurteilt werden ?
- Licht- und Schattenseiten
erhöhter Transparenz (Beispiel: Paketdienst
)durch EDV: Wie viele Daten sind notwendig und wünschenwert ?
- Wo beginnt die Privatsphäre
? Datenschutz
oder Krankenschutz ?
- Kosten/Nutzen/Risiken
von E-Health ?
GENERAL DISCUSSION
Historically, most safety
professionals have been heavily acculturated by their own
academic disciplines. While such indoctrination and training can facilitate
the development of highly specialized interventions, it can also lead to “mitigation
myopia,” in which provincial prevention measures prevail. This is not
to say that such dogmatism is intentional. Rather, these biases or
“cognitive constraints” placed on our creativity are quite simply the natural
byproducts of the acculturation process associated with each academic
discipline or society in which one lives. It should come as no surprise
then that, while engineers have traditionally blamed the operator for
errors and behaviorists have wanted to fault system design for inducing
errors, the fixes have been predictable. That is, engineers tend to recommend
engineering solutions, and psychologists tend to recommend
behavioral/human-centered fixes. In a broader sense, even societies
that emphasize individual responsibility for one’s own actions tend to
emphasize punitive fixes.
In essence, safety recommendations are not simply based on empirical findings
surrounding an accident. Rather, they are based on one’s philosophical view of
what actually constitutes a “cause” of an event, coupled with one’s own biased
view of how changes in human or system behavior can even be accomplished.
Therefore, thinking “outside the box” when it comes to generating
intervention strategies is extremely difficult to do; yet failure to do
so can leave other potentially viable and effective alternatives unexplored.
What shall we say then, that we are forever helpless victims of our own
acculturation and training? Absolutely not! Just like other cognitive biases
(e.g., confirmation bias and hindsight bias), we must first acknowledge and
recognize the potential impact that our own “mitigation bias” has on
constraining our judgment and then generate tools and techniques for
circumventing these constraints.
In the end, perhaps Reason (2005) put it best when he said, “[Human errors]
are like mosquitoes. They can be swatted one by one, but they still keep
coming. The best remedies are to create more effective defenses and to drain
the swamps in which they breed.” Where the HFACS (Human Factors Analysis
and Classification System) framework provides a view of the swamp, HFIX
(Human Factors Intervention Matrix) makes certain that we are draining the
right swamp in the most efficient and thorough manner. (Intervention
Assessment: “FACES”)
CRM / Crew Resource
Management/
TRM / Team Resource Management
MRM / Medical Resource Management:
optimiert die Zusammenarbeit und reduziert die Fehlerhäufigkeit
Beim CRM-Training werden vier Bausteine unterschieden:
"Cooperation", "Leadership and Management
Skills", "Situation
awareness" , "Decision
making"
"Cooperation"
fördert die Teamarbeit, berücksichtigt alle Crew-Mitglieder,
wirkt unterstützend und löst Konflikte nach dem Grundsatz "was ist
richtig" und nicht "wer hat Recht"
"Leadership and mangement skills"
bedeutet, strukturiert zu denken und zu handeln, Prioritäten zu
setzen, die Crew bzw. das Team über Planung und Ziele motivierend zu
informieren
"Situation awareness"
heißt, ein genaues mentales Bild der Faktoren und
Umgebungsbedingungen in Bezug auf die Erreichung eines Zieles zu haben und
strukturiert zu verarbeiten
"Decision making"
in Notfallsituationen verlangt, dass alle verfügbaren Informationen
genutzt und nach Analyse entsprechend der Vorschriften und festgelegten
Verfahrensregeln zur Problemlösung verwendet werden.
Williams, Rose and Simon prägten1999 den Begriff
"event driven decision making",
der den fließenden Prozessablauf der Entscheidungsfindung sehr
gut veranschaulicht.
Die Luftfahrt ist in der Kenntnis und im Training dieser
Prozesse der Medizin um etwa 30 Jahre voraus.
Auch in der Medizin sollten diese Erfahrungen aufgenommen und
genützt werden!
Weitere Links:
Patient
Safety: How to Understand and Prevent
Medical Mistakes